naissance et dystocie
Bon j'avoue, je copie colle un article d'Isis et latone... m'en veuillez pas !!! je met une photo de "la bête" en bonus piur me faire pardonner !!!
Bon, c'est un peu rébarbatif, mais comme je ne suis pas médecin, je préfère copier un article sur la Dystocie des épaules... en introduction voici ce qui c'est passé pour l'accouchement... Lorsque je suis arrivée à la maternité pour mon contrôle de dépassement de terme le 13 avril, les sages femmes de garde ont trouvé que j'avais tous les signes cliniques du diabète gestationnel (que j'avais contrôlé pourtant 2 fois pendant la grossesse) ainsi que bébé : hydrocèle, trop de liquide amniotique, oedèmes... De plus ce jour là ma tension était un peu élevée suite à une grosse nuit d'insomnie. J'ai donc été hospitalisée le soir même (dans une chambre près de l'ascenceur ou descendaient les futures accouchées et remontaient les bébés, un joyeux bazar toute la nuit, j'aurais mieux fait de dormir chez moi je n'ai pas fermé l'oeil !!!)
Comme Il y avait beaucoup d'accouchements, je n'ai été déclenchée qu'à 14h le lendemain avec un tampon aux hormones. à 18h j'ai commencé à avoir des contractions. Dans la soirée c'est devenu ingérable, après deux monitoring et des balades dans le couloir pour soulager le ventre et le dos, une sage femme très gentille (qui m'a appris a bien gérer la douleur) m'a descendue vers minuit en salle de travail où j'ai eu le droit à la péridurale que franchement au bout du compte j'ai accueilli avec beaucoup beaucoup de reconnaissance (les contractions dans le dos c'est vraiment raide). J'ai appelé Diabolo qui m'a rejoint rapidement (s'il avait su il serait resté dormir à la maison...!!!) et je suis restée sous monitoring avec le fameux brassard de la prise de tension qui gonfle et fait du bazar toutes les 5 minutes (autant dire qu'une fois de plus je n'ai pas dormi)... On m'a retiré le tampon et on m'a mis une perfusion d'ocytocine et de glucose (interdiction de manger !!!) Avec la sage femme on a calculé que mon col se dilatait d'environ 1 cm par heure, et que donc, Rodrigue devrait arriver vers 15h le lendemain. je la trouvais optimiste... En effet, Rodrigue contrairement à ce que m'avait dit mon gynéco lors de ma dernière visite n'appuyait pas du tout sur le col et était encore très haut (il a pu descendre et remonter ???) 'ai du prendre différentes positions pour l'aider à descendre, car cela ralentissait le travail.
Dans la journée j'étais crevée et assoiffée, gentiemment la sage femme m'a propsé des jus d'orange puis de l'eau (un verre par heure) ce qui est toléré dans le nouveau protocole, pour un peu je l'aurais embrassée !!
Puis Rodrigue n'a pas toléré l'ocytocine, les contractions devaient serrer son cordon car il respirait trop mal et plusieurs fois la perfusion a du être stoppée, et j'ai du être ventilée afin de l'aider à reprendre une bonne respiration... De ce fait il était 20h quand j'ai eu le droit de pousser pour la première fois... Génial, tout ce passe bien, c'est hyper soulageant "c'est ça un accouchement, trop cool ça fait pas mal !!..."
Puis la sage femme m'a demandé d'arrêter de pousser. Elle m'a dit que c'était bien, qu'il n'y avait plus de raison qu'on me fasse une césarienne à présent (le risque de la césarienne était resté en l'air toute la journée) et qu'elle allait chercher l'obtétricien de service pour la ventouse...
Comme elle avait fini son service, une autre sage femme l'a remplacée, la première me demandait d'attendre 15minutes, mais celle ci me parlait d'une heure... Là j'ai commencé à craquer : comment quoi une heure ? je sentais la tête du bébé dans le bassin, c'était inconfortable, de plus la péridurale commençait à ne plus avoir d'effets sur moi, et les contractions reprenaient dans le dos... Je n'avais qu'une envie, pousser... C'est alors qu'elle est revenue et m'a dit de pousser si j'en avais le besoin pendant qu'elle préparait le matériel... Mais je ne le sentais pas de pousser sans surveillance... L'obtétricien est arrivé avec deux autres sages femmes ou infirmières. Une a demandé les habits pour le bébé et les a mis à chauffer, là je me suis dis qu'on arrivait enfin au bout de nos peines...
L'obtétrcien a mis la ventouse en route (après une belle peur de Diabolo qui se demandait à quoi pouvait servir ces bonbonnes de gaz...!) et j'ai pu me remettre à pousser. Seulement très vite cela est devenu compliqué, j'étais épuisée et je n'arrivais plus à avoir des poussées efficaces... C'est alors qu'on m'a annoncé que la tête sortait (chic ça sent la fin...) puis très vite une voix paniquée m'a dit : "allez y continuez il faut pousser là y'a plus le choix..." J'ai bien compris qu'il y avait un soucis, mais je sentais que je coinçais, que ça ne marchait plus... Les trois femmes ont alors grimpé sur on ventre et appuyé comme des folles : "respirez poussez !" Mais impossible de respirer, j'ai simplement pu dire que je ne pouvais plus et que je n'avais plus d'air, j'avais l'impression d'étouffer... on a remis un masque à oxygène à Diabolo pour qu'il me le plaque de ses mains tremblantes sur ma bouche... Et quelques minutes plus tard (ça m'a semblé un horrible long cauchemar mais ce fut assez court heureusement) j'ai distingué d'un coin de l'oeil les trois femmes qui partaient en courant mon bébé tout rouge sous le bras...
là j'ai craqué, j'ai demandé affolée et en larmes à Diabolo ù on emmenait mon bébé et pourquoi on l'emmenait... Lui aussi était au bord des larmes et il a murmuré : "je l'ai pas entendu crié, il respire pas..."
On nous a laissé tous seuls quelques instincts, combien je ne saurait dire, et l'obtétricien est revenu avec la sage femme pour la délivrance. On m'a dit que le coeur du bébé était fort et qu'il continuait bien de battre, et qu'il ne s'était jamais arrêté... Je me suis sentie soulagée.. La délivrance c'est bien passée (pas de trace de jumeau dans le placenta, me demandez pas pourquoi, mais j'ai posé la question, c'était vraiment le moment bien entendu !!!) mais je me suis retrouvée toute seule avec un ventre vide, sans bébé... une horreur...
Nous avons du donner le prénom du bébé, j'étais à bout de force après 27 h de trvail et 48h sans sommeil sans compter les deux nuits précédentes d'insomnies... et je n'avais pas envie de le dire, pourquoi, je ne sais pas, je me sentais honteuse de mes larmes sans doute, d'avoir crié que j'étouffais et demandé pourquoi on emportait mon bébé... On se sent ridicule dans ce genre de situation... C'est Diabolo qui a annoncé que bébé se nommait "Saul"... Il est donc né le 15 avril à 21h38...
Par bonheur je n'ai eu qu'une ridicule minucule épisiotomie, mais bébé a eu le plaisir de me déchirer le périnée... un moindre mal ceci dit !
L'obtétricien m'a recousue avec des points à l'intérieur pour que l'on ne voit rien, un vrai travail de couturière il parait...
Au bout d'une heure et demie on nous a apporté Saul... Un gros bébé joufflu et très lourd qui n'avait vraiment pas l'air d'un nouveau né avec ces 4kg760 et ces 54 cm... De plus il était alors tout gonflé de ses oedèmes, il avait l'air d'un gros bébé d'1 mois et demi... comment avais-je pu avoir ça dans le ventre ?? Évidemment, j'ai pleuré de joie et de soulagement avec Diabolo, qui lui a encore plus mal vécu cet accouchement, car il a été spectateur de tout sans pouvoir de plus gérer quoi que ce soit de la situation...
Saul lui criait enfin, des petit râles, qui quand je les écoute maintenant (sur la vidéo du portable de Diabolo) ressemblent vraiment à des cris de douleurs... pauvre chou...
J'ai pu constater que Saul avait bien récupéré mon magnifique nez en patate (je m'en doutais sur les échos !!) et un faux air de deux de mes neveux, avec de jolis yeux un peu bridés, comme ceux de Diabolo...
La pédiatre est venue nous voir, je me souviens qu'elle m'a dit que je ne me rappellerai sans doute pas de ce qu'elle venait de me dire (elle avait raison) j'ai juste retenu que bébé serait en couveuse pour la nuit et que je ne pourrais pas le garder avec moi... Et que je ne pouvais pas non plus lui donner une première tétée...
On m'a remontée deux heures plus tard dans ma chambre (j'ai même pu me relever toute seule de mon lit, incroyable !) J'étais épuisée, affamée et affreusement bouleversée et triste... J'ai du dire au revoir à Saul qui partait de son coté en couveuse à la nursery du service néonat. On m'a apporté une petit déjeuner vers 1h30 et je me suis endormie comme une souche. Le lendemain, je me suis réveillée tôt, j'ai appelé une infirmière comme on me l'avait demandé pour le premier levé... Elle m'a annoncé que le premier levé c'était juste pour aller aux toilettes... Mais moi je DEVAIS aller voir Saul... Je me suis pas démontée, j'ai dit que je m'étais déjà levée la veille( ce qui était un demi mensonge) et j'ai pris sur moi pour aller dans la salle de bain où elle a vu que je me débrouillais et m'a laissée en paix. J'ai pris une douche, j'ai mangé en 4 seconde le petit déjeuner qui était arrivé entre temps, et j'ai filé en néonat. Il parait que Saul s'est réveillé pile quand il a entendu ma voix... J'ai pu enfin le faire sortir de sa "boite" et le prendre en peau à peau. Diabolo m'a rejoint et l'a pris en peau à peau lui aussi. Saul est resté toute la journée en nursery, et je n'ai pas pu l'approcher une bonne partie de l'après-midi car les puéricultrice on mis un temps infini a lui poser une perfusion (à cause de ses oedèmes ses veines n'étaient pas visibles) et je sentais que je les gênais, de plus je ne pouvais me tenir longtemps en position debout statique(ce qui est toujours le cas...)
J'ai pu avoir Saul dans ma chambre en soirée, avec ordre de le ramener avant de m'endormir en nursery... quelle déception... Mais bon j'ai traîné le plus tard possible pour rester avec mon bébé... Je ne l'avais toujours pas allaité et lui avait perdu l'instinct de succion... Il avait une perfusion de glucose et d'antibiotique (la poche des eaux ayant été percée un peu tôt ) et était branché de partout pour contrôler son coeur et sa respiration à une horreur d'ordinateur qui n'arrêtait pas de biper toutes les 5 minutes nous plongeant dans l'angoisse...
Saul a pu dormir avec moi le lendemain soir, après avoir bien insisté... Je suppose que les puéricultrices le gardaient pour que je puissent me reposer, mais il m'était impossible de fermer l'oeil sans avoir mon bébé à coté de moi... J'ai commencé à tirer mon lait et le nourrir à la pipette, puis le lundi, il a retrouver son instinct et j'ai pu mettre l'alaitement en place...
Il a fallut attendre le lundi pour comprendre réellement ce qui c'était passé, et encore après avoir lourdement insisté, car on ne comprenait pas pourquoi Saul avait du aller en néonat aussi longtemps et pourquoi on ne pouvait pas le ramener à la maison...
L'obtétricien, vraiment remarquable (sans lui la naissance ne se serait pour moi pas aussi bien passée, car Saul et moi n'avons aucunes séquelles à ce jour, je dis merci la ventouse) est venu nous voir plusieurs fois et a demandé tous les jours des nouvelles de notre petit bonhomme.
Nous avons appris qu'il avait eu une dystocie des épaules durant l'accouchement, que Saul souffrait d'une élongation au niveau du bras droit, on ignorait encore s'il y avait fracture mais à priori non, et s'il y aurait une paralysie (le bras ne bougeait pas, il faut dire que la perfusion avait été faite sur la main droite) il faudrait faire un électro-encéphalogramme car il a été ventilé 10mn sans qu'il ne respire par lui-même et est resté ensuite 30mn sans réaction...
L'eeg, les radios des épaules, l'écho du cerveau et des hanches (pour savoir s'il est finistérien lol !) sont revenus avec d'excellents résulatats... Depuis Saul a trouvé la mobilité de son bras droit même s'il reste plus paresseux. Nous auront confirmation de son état lundi prochain après un rdv chez un spécialisteau CHU.
J'ai insisté pour rentrer au plus vite et avoir le suivi à la maison, et j'ai eu gain de cause, au bout d'une semaine après la naissance, nous avons pu ramener Saul dans notre petit nid, et depuis, ma fois, il progresse tous les jours, et nous apprenons a nous connaître en tentant d'oublier ces évènements qui auraient pu nous coûter cher à tous... Après ce parcours PMA, il ne manquait plus que cela !!! mais bon, bébé est là, et tout va bien. Je sais aujourd'hui que nous avons une bonne étoile, et franchement j'apprécie chaque jour qui se donne, car parfois, la vie est vraiment belle....
ARTICLE SUR LA DYSTOCIE DES EPAULES :
RÉSUMÉ: La dystocie des épaules est un événement rare, généralement imprévisible, responsable de risques importants et de séquelles pour l'enfant et pour la mère. L'article présente une revue de la littérature sur la dystocie des épaules. La prédiction est possible en dépistant les facteurs favorisants. La prévention concerne un certain nombre de conditions pour effectuer les accouchements à risque de dystocie. Mais l'article insiste essentiellement sur les techniques obstétricales pour traiter la dystocie.
Ainsi, 13 techniques opératoires sont présentées dans une progression tactique variable.
Parce qu'elle est rare (1 pour 1000 naissances) et presque toujours imprévisible (90 % des cas), la dystocie des épaules (DE) ne fait partie de l'expérience d'aucun accoucheur, alors que chacun doit toujours être prêt à y faire face. Parce qu'elle est très grave pour l'enfant et parce qu'elle exige de toute urgence le recours parfaitement connu à une escalade de gestes techniques' la prévention et le traitement de la DE doivent être rodés par un enseignement et des exercices dans le cadre de la formation des obstétriciens.
Dans un accouchement normal, après la sortie de la tête fœtale, les épaules et le tronc fœtaux traversent spontanément le pelvis. Si le diamètre bisacromial est nettement plus large que la normale (12 cm) ou que la tête fœtale, ou s'il est en mauvaise situation par rapport au bassin, le mécanisme de l'accouchement normal ne pourra se faire. C'est la "dystocie des épaules" caractérisée soit par l'enclavement des épaules, bloquées dans l'excavation pelvienne, soit par leur blocage au détroit supérieur empêchant leur descente dans l'excavation pelvienne.
L'accoucheur reconnaîtra la DE d'une part à la rétraction spontanée de la tête dès son passage vulvaire, qui reste collée au périnée, comme aspirée dans le canal pelvien, et d'autre part à l'inefficacité des poussées suivantes et l'échec des gestes habituels de l'accouchement (1, 2).
Cette situation obstétricale rare se présente avec une incidence variable selon les auteurs, mais surtout selon le poids du nouveauné.
Le chiffre d'incidence est de l'ordre de I pour 1000 naissances (avec des extrêmes de O,5 à 3,5), mais atteindrait 1% pour les nouveau-nés de plus de 4000 g. voire 10 % chez les macrosomes dépassant 4500 g (1,2,3,4)
L'incidence est également plus élevée si la seconde phase du travail est longue ou si l'expulsion est réalisée trop tôt avec un engagement limite de la tête. Le risque de DE serait alors multiplié par 10 à 20.
La morbidité néonatale Tableau 2 et Figure I a liée à la dystocie des épaules dépend du délai nécessaire à la réduire (5) (le ph diminue de 0,04 U/mn), mais en réalité résulte généralement d'une intervention inappropriée ou inefficace.
CONSEQUENCES NÉONATALES DE LA DYSTOCIE DES ÉPAULES
Anoxie périnatale grave
séquelles neurologiques (SNC)
décès
Lésion du plexus brachial
élongation rupture des racines:
· 5e et 6e cervicales: paralysie de Erb ou Duchenne
· lre thoracique: paralysie de Klumpke
Lésions médullaires
séquelles SN périphérique
Paralysie du diaphragme
Lésions squelettiques
clavicule
humérus
colonne cervicale
Les risques maternels sont ceux des grandes manœuvres obstétricales ( I ): I'hémorragie de la délivrance, les déchirures du col, les délabrements du vagin surviennent dans près de 50 % des cas. La rupture utérine est possible et l'atonie du postpartum fréquente avec son corollaire qu'est l'endométrite. Une révision utérine et des parties molles est donc indiquée après DE.
La prévention de la macrosomie est dans l'équilibre glycémique strict des patientes diabétiques et dans le diagnostic et le traitement du diabète gestationnel.
Il faut rappeler les échographies pour dépister la macrosomie (10).
Certains auteurs ( I, I I ) proposent une césarienne pour les cas de fœtus macrosomes à terme dont le diamètre thoracoabdominal est supérieur de plus de 15 mm au diamètre bipariétal (échographie) ou dont le diamètre bisacromial est supérieur à 13 cm (au tomoscan).
Quant à la prévention des risques de la D.E., il faut la réaliser dans un certain nombre de conditions préalables qui relèvent déjà du traitement.
Dans une situation extrême et urgente, il faut accepter le risque de la lésion nerveuse périphérique plutôt que celui de la lésion cérébrale ou de la mort.
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